Kategori

Populära Inlägg

1 Knä
Smärta i vänster sida av ryggen
2 Knä
Varför gör min rygg ont efter sömn på morgonen och hur man behandlar sådan smärta
3 Massage
Hur man botar ett hygrom på senan i handen och foten
Image
Huvud // Gikt

Knotts sjukdom: behandling av barn och vuxna. Beskrivning av diagnosen


Nott's sjukdom är en patologi där den ligamentösa senanordningen påverkas. Dess främsta symptom är oförmågan att böja eller förlänga fingret helt. Detta tillstånd uppträder vanligtvis på grund av ofta upprepade monotona rörelser. I början av sjukdomen känns ett visst hinder när man försöker böja eller räta ut fingret.

När patologin fortskrider blockeras fingret i en viss position och allvarlig smärta uppträder vid basen. Diagnosen utförs med hjälp av ett antal instrument- och laboratorietester. Behandlingen är konservativ, men vid behov indikeras patienten för operation.

Karakteristiska egenskaper hos patologi

Det är viktigt att veta! Läkare är chockade: ”Det finns ett effektivt och prisvärt botemedel mot ledvärk.” Läs mer.

Ansvarig för böjning av karpinal senor ligger i fördjupningar täckta med synoviala membran. De producerar ständigt en tjock vätska för att smörja och mjuka upp strukturelementen. Det underlättar deras glidning med alla motoriska aktiviteter i handen. Vid basen av fingrarna och nära falangerna finns det ledband som håller fast senorna. De bildas av täta fibrösa vävnader - huvudkomponenterna i senmantlarnas mantlar. Under inverkan av en provocerande faktor störs det koordinerade arbetet med ligament-senanordningen:

  • fibrös vävnad förtjockas;
  • spårens lumen smalnar där senorna är belägna;
  • senan tappar förmågan att röra sig fritt.

Mekanismerna för utveckling av Knots sjukdom har inte fastställts fullständigt. Forskare diskuterar fortfarande var den patologiska processen ursprungligen sker. Vissa hävdar att negativa förändringar börjar påverka ligamenten och sedan påverkar senmanteln, skadar alla fibrer. En annan grupp forskare insisterar på den primära skadan på senan med ytterligare spridning till ligamenten.

Utvecklingen av patologi hos vuxna

Knotts sjukdom diagnostiseras ofta hos patienter vars ledband ständigt har ökad stress eller intensiv kompression. Detta tillstånd inträffar hos personer av vissa yrken som utför enstaka monotona grepprörelser på grund av deras tjänst:

  • arbetare på transportörer;
  • murare;
  • specialister på sömnadsföretag.

Sjukdomen utvecklas ibland hos hemmafruar som ett resultat av överdriven stress i vardagen. Det kan vara sekundärt, det vill säga det kan inträffa mot bakgrund av allvarliga artikulära patologier. Dessa är artros, gonartros, coxarthrosis, spondyloarthrosis, periarthritis. Reumatiska inflammatoriska eller degenerativa-dystrofiska sjukdomar åtföljs av metaboliska störningar, försämring av broskvävnader och allmän svaghet i bindvävstrukturerna i ligament-senanordningen. Endokrina störningar, såsom diabetes mellitus eller tyrotoxicos, kan provocera utvecklingen av Knots sjukdom..

Orsaker till sjukdomen hos barn

Alla artikulära patologier kan orsaka sjukdomsutbrott hos barn och ungdomar. Svårigheter med att böja och förlänga fingret är dock ofta av naturligt ursprung. Under vissa tillväxtperioder börjar de strukturella elementen i barnets muskuloskeletala system snabbt sträcka sig. Barn klagar ofta på nattvärk i knän och anklar. Det finns också en signifikant skillnad i handens tillväxt och utveckling..

Ligament tenderar att bildas långsammare än de som är ansvariga för flexion. Som ett resultat komprimerar ligamenten senorna kraftigt och förhindrar dem från att utföra rörelser helt. De glider med stor svårighet medan de är något tjockare. Den bildade O-ringen är huvudorsaken till det klickande ljudet som hörs när ett barn försöker böja ett finger. I svåra fall kan flexionsrörelser inte utföras eftersom senan är helt blockerad av ligamenten.

Barnläkare rekommenderar att man tar med jästa mjölkprodukter med högt kalciuminnehåll i barnets kost för att förhindra Nott's sjukdom. För att eliminera dess brist i kroppen kommer det att hjälpa kursintaget av barns multivitaminer med en uppsättning mikro- och makroelement (Vitamishki, Supradin, Vitrum i form av gummier).

Klinisk bild

Även "försummade" ledproblem kan botas hemma! Kom bara ihåg att smörja med den en gång om dagen..

Nots sjukdom hos barn och vuxna utvecklas och fortsätter på samma sätt. De huvudsakliga symtomen är otillräcklig flexion och förlängning av tån och crepitus. Denna term inom medicin hänvisar till klick och knäppning i lederna när man rör sig. Diagnosen är komplicerad om patienten söker medicinsk hjälp med komplikationer som redan har uppstått. I sådana fall liknar den kliniska bilden symtomen på andra ledsjukdomar, vilket kräver differentiering. En tätning känns vid basen av fingret, medan patienten upplever smärtsamma känslor. De uppstår också när man försöker göra en liten rörelse och med ett långvarigt flöde - i vila. Varje stadium av Knotts sjukdom har sina egna kliniska egenskaper:

  • den första - smärtan är mild, inträffar när handflatan pressas vid basen av fingret. På morgonen kan en svullnad bildas i detta område, och svårigheter uppstår med de första försöken att böja fingret. Under dagen känner en person inte smärta;
  • den andra - "knäpp" fingret blir orsaken till uttalad obehag. För att utföra flexion eller förlängning måste du göra ansträngningar, övervinna motstånd. Ibland hjälper patienten till och med att slutföra rörelserna med andra handen. Samtidigt hörs ett karakteristiskt klick nödvändigtvis, varefter ömhet känns under lång tid. Tätningens storlek vid fingerbotten ökar gradvis och smärtan försvinner inte under dagen;
  • tredje. Ett specifikt tecken på Knots sjukdom med hög svårighetsgrad är ihållande kontraktur. Detta är namnet på begränsningen av passiva rörelser i leden, eller ett tillstånd där fingret inte böjer sig helt och / eller inte sträcker sig. En person kan bara ändra sin position med hjälp av sekundvisaren. "Snap" av fogen är mycket svårt. Varje rörelse med borsten orsakar svår smärta, strålar ut i handflatan och ibland i axeln.

Pasty (utjämning av hudytan) uppträder vanligtvis med inflammation i ligament-senanordningen. Överhuden kan bli känslig och ibland kan domningar i de drabbade fingrarna utvecklas.

Nott's sjukdom drabbar ofta flera fingrar på ena sidan. Med en så allvarlig kurs i den patologiska processen förlorar en person arbetsförmåga på grund av oförmågan att utföra elementära rörelser, blir hjälplös i vardagen.

Grundläggande behandlingsmetoder

Behandlingar för Knots sjukdom beror på resultaten av de diagnostiska tester som utförts. Om patologin i början lämpar sig väl för konservativa behandlingsmetoder, krävs kirurgiska ingrepp med frekventa kontrakturer. När en mindre lesion av ligament-tendinous apparaten detekteras används endast sjukgymnastikprocedurer och förberedelser för lokal applicering vid behandlingen:

  • elektrofores med 2% lösningar av novokain eller kalciumklorid;
  • fonofores med hydrokortison;
  • magnetoterapi för att återställa blodcirkulationen och mikrocirkulationen;
  • terapeutiska tillämpningar med ozokerit och paraffin för att lindra den inflammatoriska processen;
  • balneologisk behandling med fördelaktig lera;
  • medicinska komprimerar med Dimexidum.

För resorption av en smärtsam försegling nära fingret ordineras patienter hydrokortison eller heparinsalva. För att förbättra blodtillförseln av skadade vävnader med näringsämnen och biologiskt aktiva substanser används salvor med en uppvärmande effekt. Detta är Apizartron, Viprosal, Finalgon. Efter appliceringen uppstår en brännande känsla, så det är olämpligt att använda värmemedel för att behandla Nots sjukdom hos barn.

Patienter med någon grad av skada rekommenderas att bära handledsortoser. Styva eller halvstora ortopediska anordningar krävs initialt, och sedan kan ett enkelt elastiskt bandage användas.

I det andra steget av Nott's sjukdom är konservativa metoder mindre effektiva, men behandlingen börjar fortfarande med dem. De terapeutiska behandlingarna kan inkludera icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, glukokortikosteroider, muskelavslappnande medel. Behandlingstiden för Nott's sjukdom hos vuxna och barn beror på graden av skada på ligament och senor, från 1 till 3 månader.

Patologi av den tredje svårighetsgraden kan endast elimineras med kirurgiska metoder. Huden över lesionen är snittad och vävnader och ligament dissekeras. Kirurgen böjer sig och sträcker ut fingret för att bedöma senans tillstånd. Sedan tvättas såret, sys, dräneras. Stygn tas bort efter 7-14 dagar.

Stadier av Knots sjukdomFarmakologiska läkemedel som används vid terapi
Den förstaDimexidum, heparinsalvor, hydrokortison, Viprosal, Apizartron, Finalgon, Artro-Active, Capsicam
Den andraIcke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (diklofenak, indometacin, meloxikam, ketorol, nimesulid), glukokortikosteroider (dexametason, prednisolon, hydrokortison), värmande salvor
TredjeUnder rehabiliteringsperioden - antiinflammatoriska icke-steroida läkemedel, antibiotika (klaritromycin, azitromycin, ciprofloxacin, Suprax, Josamycin)

Operationen kan undvikas på ett sätt - genom att kontakta en läkare vid de första tecknen på sjukdomens utveckling. I det här fallet kommer behandlingen att ta cirka 10 dagar. Men ortopeder informerar patienten att återfall av Nott's sjukdom på andra fingrar i handen inte är uteslutna. Endast ett jobbbyte hjälper vanligtvis till att förhindra en sådan utveckling av händelser..

Stenoserande ligamentit (klickfinger)

Allmän information

Stenoserande ligamentit, även känd som Knotts sjukdom, fjädrande, knäppande eller klickande finger, är en inflammatorisk patologi i handbanden, kännetecknad av förekomsten av intermittent kontraktur (begränsning / brist på rörlighet) i en eller flera fingrar i övre extremiteterna.

Oftast påverkar sådan inflammation det ringformiga ligamentet i tummen, mindre ofta påverkar det liknande ligament i mellan- och ringfingrarna, i vissa fall kan ledbandet i pekfingret och lillfingret drabbas av det. Ett sådant "klickfingersyndrom" åtföljs verkligen av stenos i en eller annan osteo-fibrös kanal, vilket resulterar i att motsvarande sena komprimeras av ligamentet. Detta leder i sin tur till utveckling av smärta och till en försämring av flexionsförlängarens prestanda hos det drabbade fingret, vilket under dess funktion avger ett karakteristiskt klick.

Patogenes

Inledningsvis inträffar Knotts sjukdom mot bakgrund av en aseptisk inflammatorisk process som inträffar i ett visst ringformigt ledband, vars källa i allmänhet kan vara en mängd externa och interna negativa faktorer. Fokus för sådan inflammation ligger som regel vid basen av den proximala digitala falansen, vilket blir anledningen till komprimering av mjuka vävnader i den och den gradvisa sammandragningen av den ligamentösa ringen. Som ett resultat kompliceras den sena motorns förmåga inuti det ringformiga ligamentet, vilket så småningom leder till utvecklingen av det så kallade "snapping" -symptomet på problemfingret, som är fixerat i en böjd position och inte böjer sig utan hjälp.

Stenoserande ligamentit hos handledsfingrarna bildas oftast gradvis under lång tid, men i vissa fall (cirka 5% av patienterna) kan det inträffa plötsligt. Under den akuta förloppet av denna patologi kan patienter för det mesta korrekt ange tiden för sjukdomens uppkomst och ange den påstådda grundorsaken till sådana problem. Traditionellt identifieras traditionellt hand / fingerskador eller överdrivet externt tryck som viktiga negativa faktorer i den snabba utvecklingen av stenoserande ligamentit. De viktigaste tecknen på denna sjukdoms uppkomst är ömhet och svullnad i problemfingret (eller flera), förtjockning av det ringformiga ligamentet, samt svårigheter i processen med flexion och förlängning..

Som en del av dess utveckling går Knott's sjukdom igenom tre allmänt erkända utvecklingsstadier.

Steg ett

I det första steget börjar patienten uppleva rörelseproblem (flexion / förlängning) med ett eller annat handfinger, vilket kan åtföljas av smärta och en klickande känsla. Sådana störningar manifesteras främst på morgontimmarna och / eller efter ovanligt handarbete. Smärtsyndrom kan också vara närvarande med tryck på handflatan nära basen på problemfingret.

Steg två

Under det andra steget blir smärtsamma klick under flexion / förlängning av problemfingret vanligt förekommande och åtföljs ofta av att det knäpps i böjt läge. För att räta ut ett sådant finger måste patienten göra stora ansträngningar eller tillgripa den andra handens hjälp. En ganska tät tumörliknande bildning uppträder ofta på handflatan under klickfingret, vid palpering av vilken smärta känns. Dessutom börjar smärtsyndromet sprida sig till hela handen, och med tiden påverkar det ofta underarmen..

Steg tre

I det tredje steget utvecklas det sjuka fingerns funktionella brist och följaktligen hela handen och manifesterar sig även när man utför enkla hushålls- eller arbetsåtgärder. Vid denna tidpunkt bildas aktivt flexionsförlängningskontrakt, vilket i slutändan leder till ihållande fixering av problemfingret i en böjd position med oförmågan att räta ut det.

Stadier av stenoserande ligamentit

Vissa medicinska källor identifierar också det fjärde steget av denna sjukdom, som kännetecknas av oåterkalleliga förändringar i vävnadsstrukturerna i den skadade handen, som uppstår som ett resultat av att ignorera den nödvändiga behandlingen. I detta skede av sjukdomen tappar patienten faktiskt förmågan att utföra komplexa eller subtila manipulationer med problemhanden..

Klassificering

Enligt den internationella klassificeringen ingår klickfingerpatologin i gruppen av sjukdomar "Synovit och tenosynovit", där den tilldelades ICD-10-koden - M65.3 (Nodular tendon disease).

Ligamentit skäl

Under studien av stenoserande ligamentit lade olika läkare fram olika hypoteser om dess utveckling, som baserades på ärftliga, traumatiska, degenerativa-dystrofiska, inflammatoriska, autoimmuna, endokrina och andra etiologiska faktorer. Ändå har det inte varit möjligt att fastställa den exakta grundorsaken till Nots sjukdom hos vuxna och barn förrän nu. Den mest troliga mekanismen för framväxten av ett knäppfinger anses vara den kumulativa negativa påverkan på den av två eller flera ogynnsamma omständigheter, bland vilka följande särskiljs särskilt:

  • medfödda, förvärvade och / eller anatomiska egenskaper vid bildandet av vävnader (huvudsakligen senor och ligament) i det mänskliga muskuloskeletala systemet;
  • inflammatoriska aseptiska processer som utvecklas efter olika handskador (blåmärken, penetrerande sår, frakturer);
  • vissa typer av fritids- eller yrkesaktiviteter i samband med överansträngning av borstar (sömnad, frisör, målning, efterbehandling etc.);
  • närvaron av degenerativa (artros), inflammatoriska (artrit) sjukdomar eller andra patologier (till exempel tunnelsyndrom) i händerna eller i lederna i händerna som är associerade med dem;
  • systemiska sjukdomar som negativt påverkar den mänskliga ligamentapparaten (njursvikt, diabetes, hypotyreos, reumatism, gikt, etc.).

Det är möjligt att pålitligt identifiera den verkliga orsaken till ligamentit i fingrarna i de övre extremiteterna endast hos 10% av alla patienter med denna patologi. I andra kliniska fall utförs behandlingen av Knots sjukdom utan en riktad effekt på den etiologiska faktorn vid sjukdomsutbrottet, med fokus på att stärka den sjuka handens ligament och återställa den naturliga rörligheten hos alla drabbade digitala falanger..

Andra ligamentiter

Förutom händerna kan ligamentit påverka andra delar av det mänskliga muskuloskeletala systemet, och i första hand artikulära leder i nedre extremiteterna (lår, knä, fot och fotled), eftersom de tillsammans med armarna utsätts för betydande fysisk stress. Ofta lider människor av ligamentit i benen, vars professionella aktiviteter, sport, hushåll eller andra aktiviteter är förknippade med trauma i nedre extremiteterna och / eller överdriven spänning i benmusklerna (byggare, idrottare, lastare, dansare etc.).

Ligamentit i foten

Framför allt är fotlederna och fötterna själva mottagliga för ligamentit, eftersom de består av många små ben förbundna med ett stort antal ofta sammanflätade ligament. Dessutom beror den höga förekomsten av inflammation i regionen av dessa leder i benen på den personliga evolutionära upprättstående hållningen. Vid skador, systemiska sjukdomar (till exempel gikt eller reumatoid artrit) eller av andra skäl, kan ett eller flera element i denna del av benens ligamentapparat bli inflammerade, vilket kommer att medföra förekomsten av negativa symtom på ligamentit i foten och / eller fotledsartikulation.

Beroende på lokaliseringen av den inflammatoriska processen kan de viktigaste symptomen på sjukdomen (smärta och svullnad) störa patienten i området av vristen, sulan, fotens sidor eller fotleden. Smärtan kan utstråla till närliggande delar av benet och intensifieras både under intensiva rörelser av den sjuka lemmen och efter dess långvariga inaktivitet.

Andra negativa symtom på fot- och fotledsligamentit kan associeras med en känsla av domningar och ökad känslighet i problemområdet, samt med begränsad rörlighet i leden som är närmast inflammationsstället, vilket förhindrar att patienten rör sig normalt. Med utvecklingen av ligamentit på grund av åldersrelaterade förändringar påverkas båda benen ofta samtidigt.

Knäligamentit

Som i fallet med fotleden är knäets artikulation flätad av flera ligament (kollateral, medial, popliteal, lateral, bågformig, etc.), som tillsammans med musklerna gör att den kan röra sig helt i ett plan inställt av naturen och skydda det från olämpliga rörelser för det.

Med olika skador i knäet, som är den vanligaste orsaken till knäligamentit, kan något av dessa ligament eller till och med flera av dem bli inflammerade, vilket leder till motsvarande symtom - smärta, svullnad, minskad motoramplitud, okarakteristiska klick i knäet, subkutan hematom och etc.

Dessutom kan posttraumatisk ligamentit, på grund av blodansamling i ligamentapparaten, utvecklas något senare än själva knäskada. Till följd av trauma, åldersrelaterade förändringar och vissa systemiska sjukdomar kännetecknas oftast inflammation i ligamenten i perineumzonen av en kronisk kurs. Akuta fall av kneligamentit är vanligtvis associerade med aktiveringen av vissa infektiösa processer och registreras av läkare mycket mindre ofta.

Den vanligaste är den traumatiska ligamentit i det laterala inre ligamentet i knäet, som vanligtvis åtföljs av partiell och ibland fullständig bristning av bindefibrerna. Den inflammatoriska processen som täcker knäleden i sidled finns i de flesta fall hos fysiskt aktiva ungdomar och professionella idrottare..

Efter skador på sidobandbandet på ena sidan av knäleden är motsatt liknande ligament ofta inflammerat, eftersom det upplever ökad fysisk stress. Även i medicinsk praxis är traumatisk ligamentit av kollateral (tibial och peroneal) och korsband (främre och bakre) ligament i knäartikulationen ganska vanligt. I detta fall är det peroneala mediala ligamentet fäst vid ledens inre yta oftare inflammerat. Som ett resultat av inflammatorisk skada på säkerheten och korsbandet uppstår destabilisering av knäleden, åtföljd av dess svullnad och svår smärta..

Förutom ovanstående ligamentit bör uppmärksamhet ägnas åt inflammation i patellar ligament, som ofta förväxlas med tendinit. Som i tidigare fall utvecklas denna inflammatoriska process främst hos idrottare som upplever överdriven fysisk ansträngning i förhållande till knäskyddet (cykling, hoppning, tennis, löpning med acceleration etc.).

Sådana excentriska belastningar på nedre extremiteterna leder ofta till överbelastning och mikrotrauma av knäledsvävnaderna, inklusive särskilt det egna patellära ligamentet. Med åldern ökar sannolikheten för att utveckla sådan ligamentit, inklusive av rent kronisk karaktär, eftersom långvarig träning orsakar bildning av ett trängselsyndrom och en ökning av antalet skador (blåmärken, stukningar, vävnadsbrott etc.), och åldersrelaterade förändringar påverkar allt negativt. knävävnader (dystrofiska osteokondrala processer, minskad blodmikrocirkulation etc.).

Höftligamentit

Ligamentit i höftbanden observeras inte så ofta som liknande smärtsamma tillstånd i andra ledfogar, men konsekvenserna av sådan inflammation kan dock ha den mest beklagliga karaktären, upp till fullständig immobilisering av höftledet. Som regel är själva den inflammatoriska processen i förhållande till femoralbanden svag eller asymptomatisk, och patienten noterar de första tecknen på patologi redan vid övergången av sjukdomen till ligamentos. Den senare är en degenerativ sjukdom i den yttre artikulära ligamentapparaten, i vilken dess fibrer gradvis ersätts av broskvävnader och sedan förknippas. Som ett resultat upphör ligamenten att utföra de funktioner som tilldelats dem, och själva höftledet förlorar sin rörlighet i nästan full volym.

Vanligtvis upptäcks ligamentos som en följd av ligamentit hos äldre patienter (efter 60 år) eller hos personer som under sitt liv utsätter sina egna höftleder för alltför stora belastningar (sport, hårt arbete). En annan anledning till bildandet av denna patologi är densamma, detekteras inte eller behandlas i tid, skador och mikrotraum i lårområdet..

Under utvecklingen manifesterar sig höftligamentos som ett ökande smärtsyndrom i kombination med rörelseproblem på benen, som i de senare stadierna av sjukdomen kan tvinga en person att använda kryckor och till och med rullstol. Denna sjukdom utvecklas ganska långsamt och därför tar det ofta 6-12 månader innan de första manifestationerna börjar. Denna tid är tillräckligt för patologiska förändringar i vävnaderna i höftledens ledband, som förlorar elasticitet och därmed funktionalitet..

Knappar höften

Med sina negativa symtom (smärtsamma klick under arbetet i höftleden och motstånd mot rörelse) är klickande höftsyndrom ganska lik ligamentit, men skiljer sig från det i vävnaderna i benet som är involverade i denna patologiska process. I det här fallet kan orsaken till klick i lårområdet vara problem med periartikulära muskler eller senor, såväl som degenerativa förändringar i intraartikulära element. Generellt skiljer läkare tre typer av detta syndrom, nämligen:

  • Extern typ - klick och smärtsamma känslor uppstår från utsidan av låret, vanligtvis i regionen av större trochanter, vilket orsakas av patologisk friktion av den breda lårbensfascien mot den (ofta åtföljd av trochanterit).
  • Intern typ - i de flesta fall orsakas klick och smärta av iliopsoas-fibrernas rullning genom lårbenshuvudet och känns direkt i höftledet när höften böjs.
  • Intraartikulär typ - smärtsamma klick uppträder som ett resultat av patologiska förändringar i strukturell integritet hos vissa artikulära vävnader (artros, kondromatos, artros) eller på grund av skada på höftleden.

Alla dessa typer av knäppande höftsyndrom kräver ett individuellt tillvägagångssätt för behandling med användning av olika mediciner, sjukgymnastik, osteopatisk teknik, etc..

Ligamentit symtom

Symtomen på akut stenoserande ligamentit hos vuxna är mycket specifika, vilket i många fall gör det möjligt för en specialist att känna igen denna sjukdom utan att använda instrumentella diagnostiska metoder. För att ställa rätt diagnos i de tidiga stadierna av utvecklingen av denna sjukdom räcker det vanligtvis för patienten att visa för ortopeden hur fingret klickar när han böjer handen och också att beskriva sina egna känslor som upplevs just nu.

Vid kronisk ligamentit blir det något svårare att känna igen patologin, eftersom det karakteristiska symptomet på "snapping" kan försvinna på grund av bildandet av flexion-extensor-kontraktur i problemfingret. Smärtsyndrom observeras i både akut och kronisk sjukdomsförlopp och kan störa patienten inte bara vid handböjning utan också i ett tillstånd av fullständig vila. Vid palpering av problemfingret i området av basen finns en smärtsam tätning som liknar en rörlig sladd.

I de flesta fall har varje utvecklingsstadium av stenoserande ligamentit sina egna distinkta symtom..

Steg ett

I det inledande skedet av bildandet av patologer upplever patienten sporadisk smärta i området av basen av ett finger (sällan flera) och tydlig smärta med fysiskt tryck på detta område. Han har också periodiska svårigheter associerade med flexion eller förlängning av detta finger, vilket är särskilt uttalat på morgonen..

Steg två

I det andra steget uppträder själva fallen av "snapping" av det drabbade fingret och ökar snabbt, vilket ger patienten uttalad olägenhet på alla områden av hans aktivitet. Hinder i form av ett finger böjt i en position kan avlägsnas med stor svårighet, ibland tillgripa hjälp av den andra handen för att övervinna ledbandets motstånd. Smärtsyndromet kvarstår efter att du har klickat tillbaka och återställt fingret till sitt normala tillstånd. Klumpen som är placerad vid basen av problemfingret blir känslig och smärtsam även under handens rörlighet.

Steg tre

I den sista fasen av utvecklingen av ligamentit utvecklas begränsningen av det sjuka fingerns rörelser och som ett resultat av hela handen som helhet märkbart. Efter nästa prejudikat av "snapping" upplever patienten uttalade och långvariga smärtsamma känslor, som kan spridas till hela handflatan och underarmen, och ibland till och med till axeln. Ofta kan patienten inte helt sträcka ut / böja det drabbade fingret, inte ens med hjälp av motsatt hand, vilket indikerar bildandet av ihållande kontraktur i handen.

Analyser och diagnostik

I de två första stegen av progressionen av stenoserande ligamentit, orsakar den korrekta diagnosen som regel inte svårigheter för en erfaren ortopedkirurg, eftersom symtomen på denna sjukdom, som beskrivits ovan, är ganska specifika. När en patient vänder sig till en specialist i det tredje steget av utvecklingen av patologi blir det något svårare att diagnostisera denna sjukdom, eftersom dess mest karakteristiska manifestation i form av att "knäppa" ett finger kan saknas.

Vid diagnos av stenoserande ligamentit uppmärksammar läkaren patientens kön och ålder, får reda på närvaron av tidigare och nuvarande skador, liksom hushålls- och / eller yrkesmässiga belastningar på händerna, spårar historien om sjukdomen. I detta fall läggs särskild vikt vid palpering av problemfingret och delar av handen i det drabbade området..

Ligamentit kännetecknas av närvaron av en lätt förtjockning i strukturen hos den skadade senan, vanligtvis lokaliserad i området för det sjuka fingerens huvudveck eller palmar distala veck, som märkbart rör sig under flexion / förlängning av handen samtidigt som ett specifikt klick framträder med en "snappande" effekt. För att räta ut det "spärrade" fingret måste patienten göra en viss ansträngning som gör det möjligt för honom att återföra det patologiska ligamentet till sitt ursprungliga läge. Vid långvarig inaktivitet hos en sjuk hand (immobilitet) förvärras alla kliniska symtom på ligamentit.

Bland de instrumentella metoderna för diagnos av Knotts sjukdom används röntgenundersökning, vars syfte i stort sett är att utesluta traumatiska konsekvenser såväl som dystrofiska och / eller degenerativa ledsjukdomar med liknande kliniska manifestationer. Till exempel bör ligamentit differentieras från Dupuytrens kontraktur, artrit, artrit och andra liknande patologier, som främst påverkar de små artikulära lederna i händerna.

Behandling av stenoserande ligamentit

Taktiken för terapi av stenoserande ligamentit bestäms av den behandlande läkaren beroende på patologins progressionsstadium, patientens ålder, hans professionella aktivitet, närvaron av faktorer som provar sjukdomen i anamnesen och närvaron av några andra individuella nyanser. I allmänhet, i början av utvecklingen av denna sjukdom, när skadorna på ligamentet fortfarande är minimala, utförs först och främst intensiv konservativ behandling med användning av lämpliga läkemedel och fysioterapi-tekniker..

I en sådan situation är chansen för full återhämtning ganska hög och enligt olika specialiserade kliniker är det 50-70%. I det andra steget av bildandet av Knots sjukdom är metoderna för konservativ terapi mycket mindre effektiva och i de flesta fall kan de inte längre återställa funktionaliteten hos det drabbade ligamentet till fullo. I detta skede är behandlingen av klickfingret utan operation (medicinering och sjukgymnastik) fortfarande möjlig och därför inleds oftast terapi med det för att undvika de negativa riskerna med kirurgiskt ingrepp..

Vid det tredje sista steget av stenosering av ligamentit, liksom i fall av ineffektivitet av konservativ behandling i de första stadierna av sjukdomen, rekommenderar läkare patienten en kirurgisk operation, som består i att dissekera det patologiskt förändrade ringformiga ligamentet och / eller eliminera den bildade kontrakturen.

Doktorerna

Petrosov Sergey Nikolaevich

Lobodyuk Vladimir Olegovich

Udumyan Gor Hamletovich

Mediciner

Som en symtomatisk läkemedelsbehandling för den akuta perioden av stenoserande ligamentit används primärt läkemedel från NSAID-gruppen (Aceclofenac, Diclofenac, Indometacin, Nimesulide, Ketorolac, etc.), som är utformade för att minska intensiteten i inflammation och smärta. För detta ändamål kan både systemiska läkemedel (injektioner, tabletter / kapslar, suppositorier) och deras lokala analoger i form av krämer, salvor, plåster, geler (Nise, Ketorol, Dolaren, Fastum, etc.) användas. För att minska lokal ömhet kan man dessutom öva bevattning av huden över problemområdet med kloroetyl eller liknande terapeutiska medel..

Vid svår smärta i handen och svår inflammation runt det patologiska ligamentet indikeras injektion av glukokortikoider (Betaspan, Diprospan, Flosteron, etc.), ibland i kombination med lokalbedövningsmedel (novokain, lidokain). Sådana injektioner utförs som regel direkt under det ringformiga ligamentet, vilket gör det möjligt att få den mest betydande antiinflammatoriska effekten även med en enda applikation..

Efter att den akuta inflammatoriska processen har minskat förskrivs enzympreparat (longidas, hyaluronidas etc.), som har en resorberande effekt i förhållande till kontrakturerna i bindväven.

Procedurer och operationer

Förutom läkemedelsbehandling måste patienter i 1-2 stadier av stenoserande ligamentit genomgå en kurs med sjukgymnastik och terapeutiska övningar, vilket avsevärt ökar effektiviteten av läkemedelsbehandling på grund av en positiv effekt på den underliggande patologiska processen och samtidigt sjukdomar. Så i de inledande stadierna av utvecklingen av Notas sjukdom visas immobilisering av den drabbade handen eller åtminstone en signifikant minskning av dess motoriska aktivitet. Dessutom tilldelas en uppsättning procedurer individuellt för sådana patienter, bestående av flera (tre till fyra) rationellt valda metoder för fysioterapi och träningsterapiövningar, som alternerar sekventiellt med varandra inom samma dag eller på olika dagar..

Beroende på svårighetsgraden av de nuvarande symptomen på stenoserande ligamentit, magnetoterapi med ett statiskt fält, elektroförfaranden i form av elektrofores (till exempel med novokain eller hyaluronidas), fonofores (till exempel med hydrokortison) och fysiska övningar som personligen utvecklats för den ömma handen kan användas som fysisk behandling. Sådana fysioterapeutiska tekniker bidrar till mobilisering av människokroppens inre reserver och lanseringen av optimala kompensationsmekanismer i detta fall. Detta leder till snabb regression av den patologiska processen i ledbandet, regenerering av dess skadade vävnader, liksom till en mer aktiv återställning av handens funktionalitet..

En sådan komplex konservativ behandling är ganska lång och kräver flera månader, under vilka patienten måste begränsa den drabbade handens rörelseområde avsevärt för att minska risken för ytterligare trauma på det problematiska ligamentet. Vid ett framgångsrikt resultat av läkemedels- och sjukgymnastik rekommenderas patienten att ompröva sina vardagliga och professionella aktiviteter när det gäller att arbeta med händerna för att förhindra återfall, eftersom fysisk ansträngning på händerna på fingrarna oftast blir orsaken till bildandet av stenoserande ligamentit. Om ovanstående behandling är ineffektiv visas personer i arbetsför ålder med Knots sjukdom kirurgiskt ingripande som kommer att återföra den drabbade handen till dess tidigare funktionalitet.

En planerad operation som kallas ligamentotomi utförs med obligatorisk resektion av en del av det skadade ringformiga ligamentet. Under lokalbedövning med hjälp av en tävlingsturné gör kirurgen ett linjärt snitt (1-1,5 cm) av huden längs palmarytan i projektionen av det ringformiga ligamentet i metakarpofalangealfogen. Sedan skär den ut och späd den subkutana vävnaden och palmaraponeurosen som följer den, fixerar dem med hudkrokar för att frigöra senor och ligament i fingerens flexormuskler. Det ringformiga ligamentet som isoleras på detta sätt skärs av operatören i längdriktningen, följt av excision av dess bandliknande segment med en bredd på minst en tredjedel av den synliga delen. Under denna operation uppnås en fullständig mobilisering av motsvarande sena med återställande av fysiologisk rörlighet hos den tidigare patologiska interfalangeala leden..

Såret tvättas noggrant, dräneras vid behov och sutureras med en monofilament sutur följt av en steril mjuk förband. Under den tidiga postoperativa perioden kan patienten ordineras antibiotika och smärtstillande medel som är tillräckliga för hans tillstånd. Under rehabilitering visas han en uppsättning speciella fysioterapiprocedurer och övningar av terapeutisk gymnastik, utformade för att återföra hela räckvidden av dess rörelser till den opererade handen. Stygnen tas vanligtvis bort i 10-12 dagar, varefter patienten måste fortsätta att utöva rehabiliteringsprocedurer hemma och i framtiden engagera sig i förebyggande av återfall av stenoserande ligamentit. Stängd ligamentotomi (dissektion av ett ligament genom en liten punktering i huden) kan användas som en alternativ kirurgisk behandling, men risken för återfall efter sådana ingrepp ökar.

Behandling med folkmedicin

Behandling av knäppfingret hemma med traditionell medicin är endast möjlig i kombination med adekvata mediciner och lämpliga fysioterapitekniker, som kompletterar varandra. Nedan följer flera populära okonventionella recept som hjälper människor med Nott's sjukdom att bekämpa de negativa manifestationerna av denna patologi..

Lavendel

Ta 2 msk. l. förtorkade lavendelblommor och täck dem i en liten kastrull med 4 msk. l. vilken vegetabilisk basolja som helst (mandel, oliv, persika, etc.). Låt lavendelblommor simma i olja i ett vattenbad i 1,5 timmar, kyl sedan den resulterande produkten och häll den i en behållare som är lämplig för förvaring. I framtiden, använd lavendelblandning för att gnugga huden runt det område av handen som drabbas av ligamentit.

Sagebrush

Hacka 60 g torr malurtört så liten som möjligt och blanda den försiktigt med 100 g fläskfett smält i ett vattenbad. Rör om ibland, koka blandningen i 15 minuter på låg värme och låt den inte koka. Häll den resulterande blandningen i en lämplig skål med lock, kyl till den är tjock och kyl. Applicera denna typ av salva på den ömborsta problemområdet varje dag med ett mellanskikt..

Potatisar

Strax innan du lägger dig, mala knölen av omogna (gröna) potatisar i en grumlig massa med hjälp av köttkvarn, mixer eller andra tillgängliga medel. Vik in potatismassan med en lämplig säckväv och värm upp i kokande vatten till 38 ° C. Applicera en varm kompress på den skadade handen, linda den ovanpå med plastfolie (du kan bära en vante) och håll den på handen tills på morgonen.

Shepherd's bag

Hacka plantans torra gräs, herdens handväska, i en volym av 40 g, häll 400 ml medicinsk alkohol och insistera i en mörk glasbehållare i 7 dagar. Efter denna tid, filtrera vätskan och använd denna tinktur varje dag som uppvärmningskompresser (gasbind, cellofan, bomullsduk), applicera dem på den ömma borsten och håll i tre timmar.

Mala cirka 200 g av nålar (gran, tall, cederträ, etc.) tillsammans med kvistar, häll den i en kastrull med 1 liter vatten och lägg på spisen. Efter kokande vatten, sänk värmen och låt blandningen simma ytterligare 30 minuter. Filtrera barr-buljongen, häll den i en liten skål och svalna till en acceptabel temperatur. Sänk ned problemborsten helt i varm vätska i en kvart. Upprepa dessa procedurer dagligen.

Är det skadligt att klicka på knogarna?

Vissa människor har för vana att knäppa fingrarna, som över tiden förvandlas från kategorin roligt till ett verkligt missbruk, särskilt eftersom de verkligen känner fysisk lättnad i sina trötta händer efter att ha utfört denna åtgärd. Naturligtvis har sådana människor upprepade gånger hört från andra om farorna med ett sådant "klick" och de allvarligaste konsekvenserna för fingrarna, men är det verkligen så, låt oss försöka lista ut det.

Idag överväger ortopedläkare två lika trovärdiga hypoteser om knäppning i fingrarnas ledled och förklarar förekomsten av det karakteristiska klickljudet i dem. Den första av dem antar att när fingrarna är sträckta eller tätt pressade / otydda, sträcks ledkapseln med en ökning av dess inre volym och en minskning av trycket i synovialvätskan, i vilken gasbubblor bildas och omedelbart spricker med ett specifikt ljud. Enligt den andra teorin inträffar knäet i fingrarna på grund av den kraftiga spänningen i senor och ligament intill leden som svar på ökad gestikulation med händerna.

De flesta av de studier som utförts i samband med tvungen knäppning av fingrar vittnar för den absoluta ofarligheten för denna åtgärd, men bara om den inte åtföljs av smärta, svullnad, en ökning av lokal temperatur och andra negativa manifestationer. Förekomsten av sådana symtom indikerar sannolikt närvaron av en patologisk process (artrit, artros etc.) i led- och / eller periartikulär vävnad, som kommer att förvärras under "klickning" på fingrarna.

Förebyggande

För primärt förebyggande av stenoserande ligamentit rekommenderar läkare att följa följande enkla regler:

  • optimera vardaglig och professionell fysisk aktivitet på fingrar och händer i allmänhet;
  • försök att ta regelbundna pauser och slappna av i händerna under arbetsprocessen (gymnastik, självmassage, etc.);
  • göra speciella övningar för händerna hemma (rulla bollen med handflatorna, fingrar osv.);
  • undvik skador på händerna, och i händelse av skada, sök omedelbart kvalificerad rådgivning;
  • identifiera och behandla alla patologier i tid (autoimmun, degenerativ-dystrofisk, endokrin, etc.) som kan provocera Knotts sjukdom.

Som ett sekundärt förhindrande av återfall av ligamentit (efter konservativ behandling eller operation) bör patienten vidta följande steg:

  • ändra arbetsplatsen (om möjligt) om det blev grundorsaken till utvecklingen av Knots sjukdom;
  • minska hushållens belastning i förhållande till manuellt arbete;
  • göra gymnastik för händerna;
  • förhindra handskador.

Knotts sjukdom hos barn

Stenoserande ligamentit hos barn utvecklas oftast mellan 1 och 3 år, vilket många läkare associerar med den aktiva tillväxten av ben och bindväv i barnets kropp. Som regel påverkas ledbandet i tummen (första) tån under denna period av ett barns liv, även om det också är möjligt att flexorerna och andra 4 fingrar blir klämda. Ortopediska barnläkare förklarar utvecklingen av Nott's sjukdom hos barn genom oproportionen mellan diametern på böjsenan och motsvarande lumen i det ringformiga ligamentet, vilket uppstår som ett resultat av den snabbare tillväxten av senvävnad. Det är denna typ av konflikt mellan den digitala senan och ligamentet som orsakar deras icke-specifika inflammation..

Under utvecklingen av stenoserande ligamentit kan föräldrar märka i sitt barn en svår förlängning av en av fingrarna, åtföljt av ett karakteristiskt "klick" som uppstår genom att den förtjockade senan glider genom lumen i det ringformiga ligamentet (vissa barn kan inte helt förlänga problemfingret). En noggrann undersökning av handflatan vid basen av det drabbade fingret avslöjar oftast en liten, smärtsam klump på en ärts storlek. Barnet kan klaga på smärta i handen och kommer att försöka använda problemhanden till ett minimum. Om sådana symtom upptäcks och diagnosen bekräftas, bör behandling för Nott's sjukdom hos barn utföras inom de närmaste månaderna (för att undvika utveckling av flexion-extensor kontraktur).

Det bör noteras att den snappande fingerpatologin hos ett barn under 3 år i cirka 70% av fallen lämpar sig för konservativ behandling med fullständigt försvinnande av alla negativa symtom. Om kirurgiskt ingripande krävs för pediatrisk stenoserande ligamentit, som bäst utförs vid 2 års ålder, är effektiviteten av behandlingen 80-90%. Som med vuxna patienter är öppen handkirurgi den föredragna kirurgiska tekniken, eftersom det finns en betydligt lägre frekvens av möjlig återfall..

Konsekvenser och komplikationer

Den allvarligaste komplikationen av stenoserande ligamentit är bildandet av ihållande flexion-extensor-kontraktur, vilket kommer att störa den drabbade handens normala funktion. Man bör också komma ihåg att konservativ eller kirurgisk eliminering av manifestationerna av Nott's sjukdom inte kan tjäna som 100% garanti för att denna patologi inte kommer att återkomma i framtiden..

Prognos

Prognosen för behandling av stenoserande ligamentit, i synnerhet vid snabb och kompetent kirurgisk ingripande, är i allmänhet gynnsam.

Lista över källor

  • Elkin M.A., Li A.D. Stenoserande ligamentit i handleden och fingrarna - L.: Medicine, 1968. - 128 s..
  • Dzatseeva D.V., Titarenko I.V. Stenoserande ligamentit i handens fingrar // Vestn. kir. - 2005. - Nr. 6. —S. 82-84.
  • Kuznetsova N.L., Gaev A.V. Till patogenesen av stenoserande ligamentit // Ortoped. traumatologi. - 1991. - Nr. 7. —S. 13-16.
  • Volkova A.M. Kirurgi av handsjukdomar - Jekaterinburg: IPP "Uralsky-arbetare", 1993. - 256 s..
  • I. V. Titarenko Funktionell studie av handen vid sjukdomar // ryska. husläkare. - 2002. - nr 2. - s. 23-25.

Utbildning: examen från Vinnitsa National Medical University. NI Pirogova, farmaceutiska fakulteten, högre läkemedelsutbildning - specialitet "farmaceut".

Arbetserfarenhet: Arbetar i apotekskedjorna "Konex" och "Bios-Media", specialiserade på "Apotekare". Arbeta i specialiteten "Apotekare" i apotekskedjan "Avicenna" i staden Vinnitsa.

Knots sjukdom: orsaker, symtom och behandlingar

Knotts sjukdom är en störning i fingrarnas flexor senor och intilliggande ligament. I det första steget av sjukdomen kan rätningen av fingret fortfarande inträffa, men i ögonblicket av ledens rörelse hörs ett specifikt klickljud, eftersom progressionen av det sjuka fingret blir praktiskt taget omöjligt.

Många tror att orsaken till denna patologi är förstörelsen av leden, men så är inte fallet. Faktorer ligger i ligament och sena sjukdomar.

Orsaker till förekomst

En sena är en struktur som förbinder ben med muskler. Varje sena är täckt med en skyddande film. Knots sjukdom, eller stenoserande ligamentit, är fixerad om filmen i senan blir nervös och upprörd. Katastrofala processer stör senans normala rörelse.

Långvarig irritation i filmen kan ge en impuls till uppkomsten av ärr, förtjockning av strukturen, utvecklingen av knölar, vilket ytterligare stör senans vanliga funktion. Varianter av illamående hos barn och vuxna: hos barn bildas sjukdomen på grund av uppkomsten av en avvikelse mellan tillväxt och bildning av armar och ben.

I grund och botten aktiverar sjukdomen den akuta inflammatoriska processen, vilket leder till förtjockning av senorna. De viktigaste orsakerna till sjukdomsutbrottet är:

  • Systematisk fingeröverbelastning.
  • Reumatisk hjärtsjukdom.
  • Åderförkalkning.
  • Diabetes.
  • Sköldkörtelsjukdom.
  • Handmikrotrauma.
  • Genetisk predisposition.
  • Oregelbundenhet i strukturen av ledband och senor i armar och ben.

Förutsättningarna för sjukdomsbildningen har ännu inte undersökts fullständigt, vilket gör att det inte är lätt att identifiera grundorsaken till Nott's sjukdom..

Fara för patologi

Faktorer som ökar risken för manifestationen av Knots sjukdom inkluderar:

  1. Samma grepprörelser. Åtgärder som kräver upprepad repetition av samma fingerrörelser leder ofta till stenoserande ligamentit.
  2. Vissa välbefinnande problem. Patienter med reumatoid artrit och diabetes är i riskzonen.
  3. Oftast registreras Nots sjukdom hos kvinnor.

De farligaste konsekvenserna av Nott's sjukdom är begränsad rörlighet hos fingret, dess deformation. Med tiden fryser leden i ett tillstånd och slutar räta ut.

Symtom på Knots sjukdom

Snap finger sjukdom kännetecknas av långsam bildning. Inledningsvis märks inte skadorna på handen, patienten går bara till läkaren när tecken uppträder som inte kan förbises. Dessa tecken inkluderar:

  • Utseendet på ett märkligt ljud vid flexions- eller förlängningsrörelser.
  • Smärtsensation som uppstår när man undersöker det drabbade området.
  • Minskade fysiska egenskaper hos lemmen från den drabbade sidan.
  • Täthet, domningar.

När progressionen fortskrider försvinner rörligheten i fingret, personen kan inte längre använda handen. Knotts sjukdom bör delas in i fyra steg. Indelningen i steg beror på svårighetsgraden av symtomen:

  1. Steg I - början av klickljud, svag begränsning av rörelse.
  2. Steg II - minskad fingerförmåga att röra sig.
  3. Steg III - berövande av möjligheten till normal förlängning av fingret, han tvingas böjas varje gång.
  4. Steg IV - irreversibilitet av vävnadsförändringar, det är omöjligt att återställa gemensam rörlighet.

Diagnos av sjukdomen

I fallet med utveckling av stenoserande ligamentit bör terapi genomföras så tidigt som möjligt för att inte starta sjukdomen till det sista steget. Läkare råder att genomgå en konsultation omedelbart så snart de första symptomen på patologi avslöjas.

En uppdaterad kontroll hjälper till att utföra behandling utan operation i de tidiga stadierna av sjukdomen. Ett besök hos läkare rekommenderas starkt om leden i det drabbade området har ett svullet, rodnat utseende. Sådana funktioner bekräftar utvecklingen av infektionsprocessen, vilket kräver akut medicinsk intervention..

Diagnos av ledskador med Knotts sjukdom kräver inte komplicerade ytterligare procedurer för att fastställa rätt diagnos. I ett stort antal situationer ställs en vägledande diagnos på grundval av klagomål och information som samlats in från undersökningen. Läkaren kommer att klargöra information om klickljud, begränsning av rörelse och smärta. En erfaren specialist kommer att märka inflammation i området för styloidprocessen i radien, vilket kommer att indikera närvaron av en defekt i början.

En röntgen är ofta en ytterligare metod för att ställa en definitiv diagnos..

Metoder för behandling av sjukdomen

Valet av behandlingsmetod beror på sjukdomsnivån. Det finns två möjliga typer:

  • Konservativ. Läkemedelsbehandling är endast användbar i de inledande stadierna av sjukdomen, när den drabbade leden fortfarande har förmågan att böja sig. Det är mest korrekt att tillämpa omfattande behandling: massage, kroppsövning, jontofores, elektrofores. Sådana metoder kräver långvarig behandling, de kan förbättra tillståndet för den sjuka leden med ytterligare återfall, men de kan inte helt lindra sjukdomen..
  • Operativ. En mer effektiv metod för frälsning från patologi. Operationen består i att ta bort en sektion av det ringformiga ligamentet, vilket inte låter fingret röra sig normalt.

Steg i proceduren:

  1. Injektion av lokalbedövning, efter exponeringens början, görs ett snitt.
  2. Kirurgen skär ut sektionen av det ringformiga ligamentet.
  3. Snittet stängs med en kosmetisk sutur.
  4. Det drabbade fingret är förspänt med ett bandage.
  5. Efter 14 dagar från tidpunkten för utförandet avlägsnas sömmen.
  6. Kirurgiskt ingripande kan anses vara framgångsrikt om senan efter avslutad behandling flyttar sig till sin naturliga position.

För att konsolidera resultatet, och så att regression av sjukdomen inte börjar, måste patienten genomgå en kurs med träningsterapi och sjukgymnastik.

Först är det ganska möjligt att bli av med patologin med icke-kirurgiska metoder; i mer allvarliga stadier kommer bara kirurgi att rädda. För att inte tillämpa långvarig behandling, vid de första tecknen på Nott's sjukdom, är det därför tillrådligt att konsultera en läkare och börja en tidig behandling.

Top